국민건강보험공단이 발표한 「2024 노인장기요양보험 통계연보」에 따르면, 2024년 12월 기준 장기요양 인정자가 116만 명을 넘어섰다. 초고령사회 진입과 함께 증가세는 앞으로도 계속될 전망이다. 정부와 지자체의 노력에도 여전히 많은 환자와 가족이 장기요양보험제도의 사각지대에서 어려움을 겪고 있다. 이러한 고통을 줄이기 위해서는 장기요양보험에 대한 정확한 이해가 필수다.
글 이제경 100세경영연구원 원장, 경제학박사, 『인생을 바꾸는 100세 달력』 저자
장기요양보험 혜택을 받기 위한 첫 단계는 바로 요양 등급 인정이다. 누가, 어떻게 신청하고 어떤
절차를 거치는지 정확히 아는 것이 중요하다. 요양 등급 신청 자격은 크게 두 가지로 나뉜다. 첫째,
만 65세 이상이라면 누구나 신청할 수 있다. 둘째, 만 65세 미만이라도 ‘노인성 질환’이 있다면 요양
등급 신청이 가능하다. 단, 두 경우 모두 국민건강보험공단(이하 공단)의 노인장기요양보험
가입자(의료급여수급권자 포함)이거나 그 피부양자로서, 6개월 이상 혼자 일상생활을 수행하기 어렵다고
판단되어야 한다. 알츠하이머 치매, 뇌혈관질환(중풍 후유증), 파킨슨병 등 21가지 질병이 노인성 질환에
속한다. 제출 서류는 장기요양인정신청서와 질병코드가 기재된 의사소견서이다.
요양 등급을 받기 위해서는 공단에 신청해야 한다. 접수가 되면 공단 소속 요양 등급 조사원이 신청자의
집을 방문해 조사를 진행한다. 조사원은 52개 항목으로 구성된 ‘장기요양인정조사표’를 작성하며, 6개월
이상 스스로 일상생활을 할 수 있는지를 중점적으로 확인한다. 52개 항목은 신체 기능(12항목), 인지
기능(7항목), 행동 변화(14항목), 간호 처치(9항목), 재활(10항목) 등으로 구성되어 있으며, 요양 등급을
산정하는 핵심 지표로 활용된다. 공단은 이 조사 결과를 바탕으로 요양 등급을 판정한다. 등급은 1등급부터
5등급까지 있으며, 평가 점수가 45점 미만이라도 치매를 진단받으면 ‘인지지원등급’을 받는다.
인지지원등급은 경증 치매 어르신도 장기요양 서비스를 받을 수 있도록 2018년에 신설되었다. 만약
요양 등급을 인정받지 못하면 ‘등급 외’로 판정받는다. 이 경우 장기요양보험 혜택은 직접적으로 받을 수
없지만, 각 지방자치단체에서 제공하는 노인 맞춤 돌봄 서비스나 식사 배달 같은 다양한 연계 서비스를
통해 도움받을 수 있다.
*출처: 「노인장기요양보험법」 시행령 [별표1]
장기요양보험 급여는 수급자의 요양 등급에 따라 서비스 종류, 본인부담금 그리고 월 한도액이 달라지며,
급여 유형 선택에도 차이가 있다.
1~2등급 수급자는 시설급여와 재가급여 중 선택할 수 있다. 시설급여는 노인요양시설 입소, 재가급여는
자택에서 요양 서비스를 받는 것을 의미한다. 35등급 수급자는 재가급여가 원칙이나 도서·벽지 거주, 가족
학대 우려 등 특별한 사유가 있으면 예외적으로 시설급여 이용이 허용된다. 인지지원등급은 주로
주야간보호와 복지 용구, 인지 자극 프로그램 등 재가 서비스를 이용한다. 급여 이용 시 본인부담금은
15%(재가급여)에서 20%(시설급여)이며, 기초생활수급자 등 저소득층은 감경 또는 면제 혜택을 받는다.
재가급여는 자택에서 다양한 서비스로 제공된다. 방문요양은 요양보호사가 가정을 방문해 식사, 외출 지원,
위생 관리 등 일상생활을 돕는 서비스다. 이밖에 요양보호사 2명이 방문하는 방문목욕과 간호사가 전문
간호를 제공하는 방문간호도 재가급여에 속한다. 주야간보호는 수급자가 센터에 등원해 신체 활동, 인지
강화 프로그램, 식사, 송영 등을 이용하는 서비스로 모든 등급 인정자가 이용할 수 있다. 가족요양은
요양보호사 자격을 갖춘 가족이 직접 간병 시 급여를 받는 제도다. 단, 월 160시간 이상 타 직장 근무 시
제외되며, 하루 60분 간병에 대해 월 최대** 20일까지 급여가 지급된다. 장기요양 급여는 등급별 월
한도액이 정해지며, 특정 상황에는 현금 급여도 제공된다. 복지 용구 지원은 별도다.
**특정 조건 충족 시, 하루 90분 간병에 월 최대 31일까지 가능
장기요양보험 혜택을 제대로 받으려면 정확한 요양 등급 인정이 필수다. 특히 치매 환자의 경우, 조사원
평가 시 증상 확인이 어려워 등급 인정에 어려움을 겪을 수 있다. 원활한 조사를 위해선 조사원 면접 전
환자에게 면담 취지를 충분히 설명하고, 평소 증상을 담은 녹화물이나 요양보호사의 구체적 증언 등
객관적 자료를 준비하는 것이 유리하다. 최초 신청, 갱신, 등급 변경 시 장기요양 서비스 제공기관의
도움을 받는 것도 좋은 방법이다.
환자 가족의 돌봄 부담을 덜어주는 ‘장기요양 가족휴가제’도 유용하다. 이 제도는 1~2등급 수급자 또는
치매 수급자(인지지원등급 포함)의 가족을 위한 것이다. 수급자를 주야간보호센터에 맡기는
단기보호(연간 11일 제한)나 요양보호사가 가정을 방문하는 방문요양 형태로 이용할 수 있다.
방문요양은 1회 12시간 이용 시 단기보호 0.5일로 산정된다. 가족휴가제 이용 비용은 수가의 15%를
가족이 부담하지만, 이 비용은 재가요양 서비스의 월 한도액에 포함되지 않아 추가 혜택을 누릴 수 있다.
